耳鸣的2种类型和11种治疗方法
指没有客观声源情况下有意义的声音感受，目前属于精神科范畴，不在耳鸣讨论之列，但临床中应首先识别。
指伴有暂时听力下降的突发耳内噪声，常单侧随机出现，无预兆，发作时可伴耳闷感，多持续１min左右消失，这种一过性耳内噪声也称为短暂的自发性耳鸣，2014年美国耳鸣指南将其列为正常生理现象。
NO.2什么是客观性耳鸣？
客观性耳鸣是指有真正的物理性声波振动存在，可被他人觉察或用仪器记录的耳鸣，包括血管源性、肌肉源性、呼吸源性、肿瘤源性和其他类型。客观性耳鸣虽然数量不多， 但是目前临床疗效比较好的耳鸣类型，需要优先识别。
多由中耳肌、腭部肌等痉挛所致。分为原发性和继发性，需排除继发的源头疾病，如腭肌阵挛常与 Guil-lain-Mollaret 三角病变相关，中耳肌阵挛可与多发性硬化致脑干脱髓鞘相关。鼻咽部及软腭部检查有必要，导抗图及声反射可见锯齿波、腭肌来源更明显。长时程声导纳监测可动态观察１０～１５ｓ内中耳声导纳的变化，提高诊断准确性。
2.血管源性
分为静脉性与动脉性，搏动频率与脉搏一致。静脉性者多见颅内静脉窦狭窄、特发性高颅压、乙状窦或颈静脉球区骨壁缺如或憩室、乳突导血静脉异常等；动脉性者可为颅内外动脉畸形、动脉粥样硬化、迷走颈内动脉、颈动脉纤维肌性发育异常、颈动脉内膜剥脱及夹层、颈外动脉狭窄、永存镫骨动脉等。
动静脉瘘以硬脑膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘为多见。颞骨双期增强 ＣＴ、ＭＲＡ、ＭＲＶ、ＤＳＡ 等有助于诊断。患者影像学检查发现血管异常，并不能排除其他病因存在的可能性。
临床上可用颈静脉压迫试验来区别：如果搏动性耳鸣为静脉性的，做同侧颈内静脉指压试验，耳鸣将会减轻或完全消失；与颈内动脉或颈外动脉有关的搏动性耳鸣，在压迫颈总动脉时耳鸣会发生改变或减弱。
值得注意的是：各种乳突术中常见乙状窦表面骨质缺损，但是没有搏动性耳鸣。说明单纯乙状窦表面骨质缺损不会导致搏动性耳鸣，两者之间没有因果关系。至于乙状窦手术后耳鸣可短暂减轻或消失的原因之一，可能是手术破坏了中耳血管所致，而非修补乙状窦表面的骨质缺损。如果病因未除，复发率会很高。
鉴 别 诊 断
急性低频感音神经性聋 （acute low-tone sensorineural hearing loss）以刮风样耳鸣、耳闷胀感、听声回音为临床三大症状，是突发性聋的一种特殊类型，也可能是梅尼埃病、听神经病、自身免疫性内耳病等疾病的早期。因其独特的发病机制和临床特征，近年逐渐被认为是一种独立的疾病。注意需与血管搏动性耳鸣相鉴别，在患者叙述不清、常规纯音测听显示轻度低频听力损失时，可按压颈部血管进行纯音测试以鉴别。
3.呼吸源性耳鸣常见原因咽鼓管异常开放可能是目前临床低估的疾病，需要引起重视。
5.其他类型中咽鼓管异常开放、Ｐａｇｅｔ骨病、高动力循环状态（贫血、甲亢、妊娠、高血压）等需要注意。Ｐａｇｅｔ骨病是慢性进行性局灶性骨代谢异常疾病， 以骨痛、骨畸形、骨折及局部皮肤发热等为特点，可出现搏动性耳鸣。注意不要与 Ｐａｇｅｔ病混淆，其又名湿疹样癌，多发生于乳头部位，临床以顽固性湿疹样皮损表现为特点。
NO.3什么是主观性耳鸣？
主观性耳鸣是没有客观声源、无意义的声音感受，占耳鸣患者的绝大多数，目前诊治困惑较多。
1.按生理病理分类
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生理性主观性耳鸣：正常人堵塞双耳或在非常安静或隔声室内可感受到耳鸣；
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病理性主观性耳鸣：病理性耳鸣的定义一直未统一，一般认为持续５min以上，且１周内反复出现的耳鸣才属病理性。
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原发性主观性耳鸣：指伴或不伴感音神经性聋、不能找到明确原因的耳鸣。
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继发性主观性耳鸣：除感音神经性聋之外，有较为明确潜在病因的耳鸣，比如外耳道耵聍栓塞、外耳道异物、外耳 道胆脂瘤、外耳道湿疹等，中耳分泌性中耳炎、慢性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症等，内耳常见疾病梅尼埃病、听神经瘤等，且在病因治疗后，耳鸣常减轻或消失。
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急性耳鸣：我国多以６个月以内为急性耳鸣，6～12个月为亚急性耳鸣，12个月以上为慢性耳鸣；美国2014年指南以６个月作为急慢性耳鸣分类标准；欧洲耳鸣指南以 ３个月以内为急性耳鸣，３～６个月为亚急性耳鸣，超过６个月为慢性耳鸣。
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慢性代偿性耳鸣（非恼人耳鸣）：耳鸣对患者的生活质量无明显影响，但可以引起患者对病因的好奇，以及对病情演变和耳鸣是否会进展和改变的担心。
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慢性失代偿性耳鸣恼人耳鸣）：患者痛苦，影响其生活质量和／或健康功能状态，患者积极寻求治疗和干预策略以减轻耳鸣。
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1.药物治疗
（1）对于急性期耳鸣，通常伴听力下降，常用药物有改善微循环（银杏叶制剂、葛根素、复方丹参）、神经营养（甲钴胺、申捷） 等药物。奥卡西平及利多卡因虽有研究证明治疗耳鸣有效，但其不良反应及禁忌证较多，不作为耳鸣治疗临床首选药物，但与声频共振联合治疗耳鸣却取得良好疗效，是否可以推广应用还需考证。
（2）伴有体觉性耳鸣的患者可以给予非甾体抗炎药，抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，盐酸乙哌立松，加巴喷丁。
（3）对于慢性耳鸣，以卡马西平为代表性药物。但是，个别患者可能出现严重过敏反应，包括剥脱性皮炎。为安全起见，建议使用前检测HＬＡ－Ｂ＊１５０２基因，阴性者可试用。利多卡因静脉滴注治疗耳鸣也很早见于文献，住院患者在心电监护下可以安全使用，有心脏病／传导阻滞患者慎用。
（4）值得注意的是，耳鸣患者异质性很强，这些方法并非对所有患者有效。针对耳鸣的负面反馈，经过精确的评估确认存在焦虑、抑郁、睡眠障碍者，可以通过相应的药物减轻不良反馈，如阿普唑仑、氯硝西泮、舍曲林，小剂量开始，根据病情逐步增加剂量，通常两周左右可以让患者感觉到耳鸣困扰减轻，从而增加后续治疗的顺从性和信心。
①各国指南对于慢性原发性耳鸣不主张药物治疗，其原因是病因不 明，用药往往缺乏针对性。
②目前尚没有一种普遍适用于所有耳鸣的有效药物，但并不说明药物无效，而是耳鸣病因众多、复杂，异质性很强，如果能仔细查找病因，进行相关机制分析和细化分类，找到更能针对每个不同个体病因的药物，方有望取得更好疗效。
③现阶段针对耳鸣的药物可以分为２类， 一类是针对耳鸣本身，另一类是针对耳鸣伴发的焦虑、抑郁、失眠等症状。一般情况下，后者是前者有效的前提。在给予患者治疗时，要分清治疗目的， 评估效果时也要有所不同。
④急性耳鸣可尝试突聋方案，比如金纳多、激素，部分患者也可取得很好疗效。要注意部分敏感患者可能兴奋欣快， 影响睡眠，可酌情减量使用。
过去，治疗耳鸣局限于药物，邱旭东等通过检索十年中药治疗耳鸣的文献发 现，无论哪种证型，石菖蒲均为治疗耳鸣最常用的药物，但其联合配伍、用药规律及地域差异未见有深入研究。谢宗亮等推出“针药结合”的治疗方法，以百会、风府、风池等主穴配以合谷、外关、太冲等副穴， 结合自拟“桑桂枝加葛根汤”证实可以减轻不少耳鸣患者的痛苦，为耳鸣患者提供更多选择。
助听器治疗耳鸣主要局限在同时伴有听力损失的患者，其减少耳鸣的功效尚不明确，可能是因为在内部毛细胞或突触丢失的情况下，助听器无法恢复听觉神经信号，对声音的放大局限在较高的频率范围内，与听力损失的范围重叠，因而对耳鸣的感知下降。因此，有研究显示助听器仅对耳鸣调低于６ｋＨｚ的患者有益，慢性、听力下降的老年患者可以选择此类疗法。
耳鸣目前主要局限于乙状窦骨壁缺损、乙状窦憩室及乳突管静脉畸形引起的搏动性耳鸣，行经乳突径路的乙状窦骨壁重建术来治疗耳鸣。
高压氧疗法主要通过吸取纯氧促使血氧分压升高，改善耳内、外淋巴液循环，从而缓解听觉神经的缺氧状态，促进神经修复。目前，高压氧治疗耳鸣主要以联合其他治疗方法，且被证实疗效显著。
激光刺激治疗的主要原理是使用半导体激光辐射探头，具体方式如下：
①刺激耳穴，通过疏通耳部经络气血，从而促进代谢，加速血液循环，间接起到营养神经的作用；
②刺激神经传递通道，引起多种递质释放与传递，促进静脉、淋巴回流，改善内耳微循环，起到活血化瘀的功效；
③刺激大脑皮层听觉中枢的兴奋性，增强大脑皮层对声音信息的感受和分析能力。
声频共振疗法是通过震动来改善耳蜗的局部供血情况，促进耳蜗的血液循 环，从而改善听觉神经的功能，同时兼备消除周围组织炎症的作用。此外，声频共振还可促进局部药物的吸收，故而临床上多见利多卡因或银杏叶注射液等基础用药联合声频共振治疗耳鸣。
经颅磁刺激疗法是通过在头皮上放置的线圈发出短暂磁脉冲，刺激相应部位 的神经元，来达到缓解耳鸣的目的。但该方式在国内还未推广，还需进一步证实。
认知行为疗法（CBT）是由专业的心理治疗师、 精神病学家和心理学家实施，从与耳鸣相关的初始情绪反应及身体感知入手，通过帮助患者改变其功 能障碍的认知、反思和寻求安全行为来减轻焦虑的心理，从而打破情绪和身体感知相互影响的恶性循环来治疗耳鸣。研究证实CBT在减轻耳鸣痛苦、 焦虑、抑郁及改善生活质量方面是非常有效的，但该治疗对实施者的专业水平及患者的依从性要求较高，个体化差异较大。
耳鸣再训练疗法（TRT）原称习服疗法，是Jas-treboff 1990年提出，一种打破边缘系统、听觉系统及自主神经系统之间相互影响的恶性循环的治疗方式，包括２个部分：
①心理指导：向患者阐述耳鸣的相关信息，教导或建议患者 对耳鸣重新认识，使患者重新建立对耳鸣的认知，不断关注患者心理变化并及时进行疏导；
②声治疗：使用助听器、发生器等设备向患者提供不完全掩蔽耳鸣治疗，不断促进患者对耳鸣的长期适应，该疗法短时间内效果不明显，需要长时间训练。
多元复合声即标准刺激声（传统的掩蔽声）＋自然环境背景声＋音乐声，该治疗弥补了掩蔽治疗及习服治疗的缺点，综合了耳鸣的心理和生理特征，使患者既不能感知耳鸣的存在，又降低中枢对耳鸣的感知同时配以音乐改善大脑植物神经和边缘系统活动，制定个性化耳鸣治疗方案，该方式在国内外对治疗长期 慢性耳鸣具有广阔的前景。
