​​外伤性鼓膜穿孔(traumaticperforationoftympanicmembrane)指外力作用使鼓膜破裂穿孔。大部分是由于外力间接损伤所致，如掌拳击伤、爆炸伤，潜水压、气压伤等：小部分是直接损伤所致，如挖耳、外耳道冲洗或其他医源性等。大部分的外伤性鼓膜穿孔能自然愈合，但仍有一部分患者由于继发感染或穿孔面积较大而导致穿孔长时间未能愈合，需要手术干预。

 

　　病理过程

 

　　大部分外伤性鼓膜穿孔的部位位于鼓膜紧张部，由于紧张部鼓膜固有层的纤维大部分呈放射状排列，而仅在靠近鼓环边缘处才有较多环状纤维，因此我们临床上见到外伤性穿孔形态最多的为梭形、裂隙状(图6-4A)。但不同程度的外伤可导致不同程度的损伤，因此亦可呈现圆形(图6-4B，图6-4C)、椭圆形(图6-5A)、不规则形等不同大小的大穿孔，甚至可出现多处穿孔(图6-5B)。既往文献根据穿孔面积大小可分为小穿孔(穿孔面积＜12象限，或＜7mm²)、中穿孔(穿孔面积为1/2～2象限，或7～20mm²)大穿孔(穿孔面积＞2象限，或＞20mm²)。不同大小面积的穿孔其愈合率也不同。Jelling通过对133例耳外伤性鼓膜穿孔进行临床观察发现，约97％可自行愈合，平均愈合时间为3～4周，且穿孔大小是影响愈合时间的重要因素。另有研究报道，患者年龄大、并发感染、鼓膜上皮内翻等均影响穿孔愈合。

 

　　临床表现

 

　　根据受到外力的程度，鼓膜穿孔大小、位置，听骨链是否损伤，内耳是否累及等，外伤性鼓膜穿孔可有下列临床表现：

 

　　（1）耳痛、耳出血：由于受到外力致鼓膜瞬间破裂穿孔，瞬时短暂的疼痛较明显，但一般较快缓解，并可出现外耳道出血，一般量不多，多于用棉签擦拭时发现。

 

　　（2）听力下降：鼓膜穿孔小且位于前下位置的对听力影响不大，鼓膜穿孔大且位于后象限的对听力影响较大。如合并有听骨链中断，可出现较严重的传导性聋；如合并内耳震荡或损伤，可出现感音神经性聋，甚至全聋。

 

　　（3）耳鸣、耳闷塞感：为非特异性表现，可由于中、内耳受损所引起的中耳性或内耳性耳鸣及耳闷。

 

　　（4）眩晕：合并内耳震荡或损伤时可出现眩晕，眩晕通常为一过性的，若出现迷路瘘，眩晕可反复出现。

 

　　耳内镜下的治疗诊断

 

　　耳内镜相对于传统耳科检查手段在外伤性鼓膜穿孔的诊断、观察随访具有较大的优势，同时可保存鼓膜图像，有助于纠纷鉴定及提供法律鉴定依据。根据典型的病史及耳内镜下观察到鼓膜穿孔，诊断往往可以成立。同时借助耳内镜清晰放大的图像，可以进一步辨认鼓膜穿孔的位置、大小、形态，以及穿孔边缘上皮外翻情况，可以更好地进行外伤性穿孔的预后评估。

 

　　通过耳内镜动态随访，对不同时期图像进行对比，可以了解鼓膜穿孔后的动态变化过程。发生外伤性鼓膜穿孔后，3～4天穿孔边缘上皮开始增生，1～3周左右上皮继续生长，4～6周后穿孔边缘开始变钝。因此，一般外伤性鼓膜穿孔自然愈合的平均时间为4～8周。则鼓膜穿孔能否自愈以3个月为观察期，超过3个月，穿孔边缘上皮向内翻转后停止生长而导致不愈合(图6-6、图6-7)。
 

 

　　对于临床上外伤后出现较严重的传导性耳聋，即气骨导差较大的患者，以及合并有眩晕的患者，可借助30°或70°等不同角度的耳内镜进行鼓室内检査，了解有无听骨链移位或中断，有无外淋巴瘘等。

 

　　耳内镜下的处理：部分患者由于外伤后外耳道分泌物或积血未能及时清理，容易继发感染影响愈合。故耳内镜检查时应当注意观察是否有外耳道及鼓膜充血、鼓室内积脓等情况，一旦发现感染表现应立即处理。耳内镜下对鼓膜外伤性穿孔并感染的处理具有明显的优势：可以彻底清除脓性分泌物并且采用抗生素溶液进行鼓室及外耳道冲洗，局部治疗感染可促进穿孔愈合。

 

　　耳内镜下利用吸管、钩针等显微器械将穿孔周围的分泌物或血痂、血肿彻底清除(图6-8)，有助于准确评估鼓膜穿孔的位置、大小，评估其预后，同时能减少外伤后局部感染的概率，促进穿孔边缘鼓膜上皮愈合。

 

　　耳内镜下支持物贴附：临床上观察到外伤后鼓膜大穿孔患者，由于缺乏上皮生长的有效支持物，生长中的上皮容易向内翻转，耳内镜下可以穿刺针刺穿鼓膜穿孔边缘形成创面，鼓室内垫吸收性明胶海绵(图6-9)，采用支持物贴附(如鸡蛋膜)以促进上皮攀爬而不至于向内翻转，促进愈合(图6-10)。国内有学者早期在外耳道严格消毒的条件下采用无支架治疗，对于穿孔创缘对位不良或创缘翘起者用吸收性明胶海绵压迫固定，同时采用微波及扩血管治疗，对大穿孔亦有较好的效果。

 

　　耳内镜下鼓膜修补：对于不愈合的残留的外伤性鼓膜穿孔，可在耳内镜辅助下进行鼓膜修补(图6-11、图6-12)。相比显微镜下手术，耳内镜下鼓膜修补术具有以下优势：①无需做辅助切口，创伤小；②直视下操作，清晰度高，操作方便；③费用低廉。

 

　　注意事项：①对于外伤性鼓膜穿孔，需保持外耳道干洁，不能游泳，洗头、洗澡时可用消毒棉球塞住耳道口防水入耳，若没有感染，禁止药水滴耳：②为使鼓膜早期愈合，应保持外耳道洁净，可每天用75％酒精棉球擦拭进行消毒，预防感染。