鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科临床常见病，同时也是许多疾病的临床症状之一，因此，引起鼻出血的原因十分复杂。就鼻出血本身是耳鼻咽喉科急症之一，所以，治疗的基本原则是迅速查找鼻出血部位和快速、有效地终止鼻内出血。

 

　　鼻出血的临床治疗可以追溯到一千多年以前，长期以来沿用的传统治疗方法多采用鼻腔填塞的方法进行止血，患者十分痛苦，一方面止血效果并不理想，另一方面会引起一些并发症，尤其是对伴有高血压和冠心病患者。

 

　　对临床常见的顽固性鼻出血的治疗则通常采用前后鼻孔栓塞、动脉结扎和栓塞术等。数字减影血管造影术（digitalsubstractionangiography，DSA）为微创检查、诊断和治疗技术，具有良好的临床应用前景，尤其是对动脉畸形或动脉瘤等造成的鼻岀血，通过血管造影明确病变部位后，即可用栓塞的方法有效终止出血，但对其他因素造成的鼻出血则效果不明显。对比其他方法，DSA操作复杂，也存在较大风险，所以要严格掌握DSA适应证。

 

　　鼻内镜手术技术的临床广泛应用，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段诊断和治疗水平显著提高。借助鼻内镜的照明、放大和观察作用，可准确地探明鼻内出血的部位和局部情况，同时在直视下通过微填塞、激光、微波、高频电凝器等手段完成止血的治疗。运用鼻内镜手术技术治疗鼻出血同样要了解出血的部位及造成鼻出血的常见原因。

 

　　Mary（1991）报告应用鼻内镜技术检查治疗鼻腔后部出血，并与传统鼻出血治疗方法比较，指出鼻内镜可直视及直接发现和处理通常难以发现和诊断的鼻腔后部出血点，操作时间短，止血效果良好。王娜亚（1995）报告在鼻内镜下微波治疗普通鼻出血56例，出血部位以鼻中隔黎氏区的动脉或毛细血管出血占58.9%，下鼻道后部出血占26.8%，成功率100%。郑军（1996）介绍66例鼻内镜下高频电凝止血，全部治愈，其中鼻腔后部出血占42.86%。

 

　　鼻内镜下鼻出血止血的方法如下

 

　　（一）鼻出血的部位

 

　　鼻出血的部位依出现频率分别为：

 

　　1.鼻中隔黎氏区↓

 

　　

 

 

　　2.下鼻道后部吴氏静脉丛↓

 

　　

鼻内镜下所见鼻腔底后部吴氏静脉丛（→）。IT：下鼻甲

　　3.鼻中隔后下部。

 

　　4.蝶窦前壁（后鼻孔缘）。

 

　　5.鼻顶部（嗅裂）。

 

　　6.其他

 

　　除了上述较为常见的部位，还要注意一些较为隐蔽或局部表现容易忽视的部位和体征，局部表现为血管瘤样隆起，常常与反复出血有关,需要在检查中加以注意↓
 

 

　　(二）鼻内镜下止血适应证及方法

 

　　鼻内镜直视下终止鼻出血方法适于鼻腔各部位可明确部位的动脉或静脉出血。具体方法以下分别予以介绍：

 

　　1、鼻内镜下鼻腔微填塞利用鼻内镜可直视观察、照明清晰和定位准确的特点，在明确出血部位之后，用凡土林油纱条、止血纱布或止血纤维等进行局部的微填塞，效率高，同时又可维持鼻腔通气，患者痛苦明显减少，尤其是鼻腔后部的出血，可避免不必要的后鼻孔填塞

 

　　2、鼻内镜下高频电凝止血明确出血部位后，尤其是小血管的残端，利用高频电极端与组织之间形成的电弧在出血局部产生的点状高温和碳化作用，封闭血管残端，达到止血目的。

 

　　3、激光辅助鼻内镜下止血鼻内镜下激光碳化和封闭鼻腔出血部位（血管）的方法越来越多地应用于临床。临床使用的激光装置包括Nd：YAG激光、CO2激光、KTP532激光、半导体激光及钬激光等。其中临床应用较多的是Nd：YAG激光和KTP532激光。

 

　　4、鼻内镜下微波凝固止鼻出血微波是一种高频电磁波，可使组织在瞬间达到高温，产生变性凝固起到止血的目的。微波探头可直接接触出血部位，止血迅速。

 

　　5、低温等离子射频消融方法止血其原理是低温凝固，即利用低温等离子射频的能量，在4~70℃之间，凝固出血点，达到止血的作用。但要注意，凝固的时间不要过长，黏膜变白或微黄即可停止。鼻中隔出血使用该方法，警惕鼻中隔穿孔并发症。

 

　　（三）鼻内镜下鼻出血治疗操作中有关注意事项

 

　　1、肾上腺素棉片的使用出血剧烈情况下难以找到出血部位。此外，在出血时无法实施电凝、激光或微波等止血措施，所以应在充分麻醉的同时，可应用肾上腺素棉片收缩控制活动性出血，并清理鼻腔内积血，根据出血方式和常见出血部位寻找出血部位。应用肾上腺素后无活动出血时，动脉出血部位局部仅表现为黏膜略隆起，用吸引器触之可诱发出血，藉此确认出血部位

 

　　2、选择适当输出功率采用激光、微波或低温等离子射频消融等手段治疗时，应选择适当的输出功率。如Nd：YAG激光及KTP532激光的输出功率约30W，距离出血部位3~5mm；微波输出功率约40~60W凝固时应分多次进行，无论激光、微波，都应注意深层烧伤问题，尤其是用于鼻中隔的出血，否则可导致鼻中隔的穿孔。

 

　　（四）应用鼻内镜技术止鼻出血的优势

 

　　1、易于明确鼻腔各部位活动出血点，尤其是鼻腔后部出血点。

 

　　2、直视观察下精确操作，简便易行，止血准确和迅速，止血效果好。

 

　　3、损伤和痛苦小，可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，故该技术尤其适用于合并高血压、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。

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